Uso de infusión continua de bloqueadores neuromusculares en pacientes con COVID-19 en ventilación mecánica invasiva / Use of continuous infusion of neuromuscular blockers in patients with COVID-19 undergoing invasive mechanical ventilation

ANTECEDENTES: El objetivo del presente informe es: Describir el proceso para la elaboración de recomendaciones por el grupo de trabajo designado por el Ministerio de Salud, en adelante denominado grupo de trabajo. Trasladar las Recomendaciones efectuadas por dicho grupo de trabajo en atención al uso de infusión continua de bloqueadores neuromusculares en pacientes con COVID-19 en ventilación mecánica no invasiva, según la pregunta PICO (P: Población, I:Intervención, C:Comparador, O: Outcome o desenlaces) priorizada por el grupo de trabajo. La metodología considerada para arribar a la recomendación fue el Marco de Evidencia a la Decisión/Recomendación (EtD) desarrollado por el Grupo de Trabajo GRADE(1,2). METODOS: Formulación de la pregunta: ¿Debería utilizarse infusión continua de bloqueadores neuromusculares (BNM) versus no hacerlo, en pacientes con COVID-19 en ventilación mecánica invasiva (VMI? ¿Qué medicamento y qué pauta de dosificación debe administrarse? Identificación de la evidencia para la pregunta PICO: Se siguieron las orientaciones establecidas en el documento interno de UNAGESP: Orientaciones para el soporte metodológico otorgado al grupo de trabajo designado por el MINSA. Se describe a continuación los resultados del proceso: Se efectuó la búsqueda de guías de práctica clínica (GPC) que incluyeran recomendaciones respecto al uso de BNM en la población de interés, con fecha de búsqueda 15 de octubre de 2021 en las siguientes plataformas: eCOVID-19 living map of recommendations (eCovid-19 RecMap), Base internacional de Guías GRADE (BIGG) , Guidelines International Network (GIN), COVID-19 Guidelines Dashboard, National Institute for Health and Care Excellence - UK (NICE) y Trip database, identificándose 5 guías de práctica clínica (Ver Anexo 1). En base a criterios como fecha de búsqueda de la evidencia, uso de metodología GRADE para evaluar la certeza de la evidencia, disponibilidad de la tabla Perfil de evidencia o Resumen de hallazgos, disponibilidad de los criterios o Tabla EtD, tipo de recomendación emitida y valoración AGREE II realizada por el equipo de eCovid-19 RecMap, se seleccionó la GPC de Australia titulada "Australian guidelines for the clinical care of people with COVID-19"(5) elaborada por The National COVID-19 Clinical Evidence Taskforce, con fecha de publicación del 15 de octubre de 2021 que utilizó la metodología GRADE para la evaluación de la certeza de la evidencia y el Marco de Evidencia para la decisión (EtD) para esta pregunta PICO, estando disponibles a través de las plataformas magicapp(6) y eCovid RecMap(3). En ésta última plataforma, la evaluación de la calidad metodológica de la GPC mediante la herramienta AGREE II mostró puntajes adecuados en los dominios claves: Alcance y objetivos: 83.3%, Rigor en el desarrollo: 74% e Independencia editorial: 70.8%. La guía no identificó ningún estudio en COVID-19 y la evidencia que informó la recomendación provino de una revisión sistemática y meta-análisis de 5 ensayos clínicos en pacientes con Síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) por otras causas. Sin embargo, no se identificó la fecha de búsqueda de los estudios ni los métodos realizados para esta revisión sistemática. La recomendación realizada en la GPC de Australia estuvo basada en evidencia con certeza muy baja. Debido a estos resultados, se decidió efectuar una búsqueda de estudios primarios en COVID-19, incorporando parcialmente los términos de búsqueda de la GPC de Australia. La búsqueda se realizó en MEDLINE/ vía Pubmed, plataforma L·OVE de Epistemonikos(7) y en MedRxiv, con fecha 15 de octubre de 2021 (Ver Anexo 1). Los criterios de selección de los estudios fueron: ensayos clínicos aleatorizados, cohortes o casos y control que evaluen la PICO planteada y reportaran al menos uno de los desenlaces de interés. En adición, se efectuó una búsqueda de revisiones sistemáticas de ensayos clínicos, que evaluaran el uso de la infusión continua de BNM en pacientes con SDRA, a fines de obtener evidencia indirecta que complementara los resultados de la búsqueda de estudios primarios en COVID-19. La evaluación de la calidad metodológica de las revisiones sistemáticas se realizó con la herramienta AMSTAR 2(8) y para ensayos clínicos se consideró la evaluación de riesgo de sesgo reportada por la revisión sistemática si esta utilizó la herramienta de Cochrane para ensayos clínicos aleatorios. En caso de estudios observacionales, se empleó la herramienta Risk Of Bias in Non-randomized Studies of Interventions (ROBINS-I)(9). La certeza de la evidencia fue realizada según el enfoque GRADE que toma en cuenta los siguientes criterios: diseño del estudio, riesgo de sesgo, inconsistencia en los resultados, ausencia de evidencia directa, imprecisión, sesgo de publicación, tamaño de efecto, gradiente dosis-respuesta, y efecto de los potenciales factores de confusión residual (los tres últimos aplicables en estudios observacionales)(10,11). Los resultados fueron presentados utilizando la Tablas de Resumen de Hallazgos (SOF, por sus siglas en inglés) construidas a partir del software en línea GRADEpro (https://gradepro.org/)(12). RECOMENDACIÓN: Se sugiere el uso de la infusión continua de bloqueador neuromuscular en pacientes con COVID-19 en ventilación mecánica invasiva con algunas de las siguientes condiciones: Síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) moderado o grave (PaO2/FiO2 < 150 mmHg) en fase aguda Independientemente del valor de PaO2/FiO2: Asincronía ventilatoria mayor persistente, a pesar de una programación adecuada del ventilador mecánico. Ventilación en posición prona. Necesidad de sedación profunda. Persistencia de presiones plateau altas o PEEP alto. Presencia de barotrauma o riesgo elevado de desarrollarlo. JUSTIFICACIÓN DE LA RECOMENDACIÓN: Se identificó un estudio de cohorte retrospectivo multicéntrico(14) que utilizó la información disponible a través de registros electrónicos de pacientes de 174 centros de investigación en 31 países. El 12% de los centros participantes estaba ubicado en Latinoamérica. El estudio está disponible desde Febrero de 2021 como manuscrito aún no revisado por pares. El estudio incluyó a 2165 pacientes con COVID-19 en VMI, que ingresaron a UCI entre Febrero a Noviembre de 2021, en su mayoría durante la primera ola de la pandemia. El estudio comparó el uso de BNM por 2 o más días, sea uso continuo o intermitente (grupo intervención) versus el uso < 2 días luego del inicio de la VMI (grupo control). En conjunto, la mediana de la duración del BNM fue de 3 días (rango intercuartílico (RIC) 2-6) y en aquellos que usaron el BNM de forma continua, la duración fue de 2 días (RIC 1-5). Sin embargo, el estudio no reportó el BNM utilizado ni la dosis administrada. Asimismo, un 17% de participantes del grupo control llegó a recibir 2 días o más de BNM. La administración de co-intervenciones como pronación, maniobras de reclutamiento y uso de corticoides varió entre los grupos. El estudio realizó emparejamiento por puntaje de propensión en base a características clínicas y sociodemográficas y el análisis multivariado incluyó potenciales factores de confusión como uso de antibióticos, terapia de reemplazo renal continua, ECMO y decúbito prono. Una descripción más detallada del estudio está disponible en el Anexo 2. El estudio reportó un mayor riesgo de mortalidad a los 28 días entre los que habían recibido BNM (HRa: 2.20, IC 95%: 1.67-2.89; 1350 pacientes incluidos en el análisis multivariado). El riesgo de sesgo global fue calificado como Serio, dada la calificación de Serio en los dominios Sesgo debido a confusión, Sesgo en la clasificación de las intervenciones, Sesgo debido a datos perdidos y no información en el dominio Sesgos debido a desviaciones de las intervenciones propuestas, de la herramienta ROBINS-I. La certeza de la evidencia fue calificada como Baja debido a riesgo de sesgo muy serio.

Uso de Remifentanilo en pacientes COVID-19 críticos hospitalizados con ventilación mecánica / Use of Remifentanil in critical COVID-19 patients hospitalized with mechanical ventilation

ANTECEDENTES: El objetivo del presente informe es: Describir el proceso para la elaboración de recomendaciones por el grupo de trabajo designado por el Ministerio de Salud, en adelante denominado grupo de trabajo. Trasladar las Recomendaciones efectuadas por dicho grupo de trabajo en atención al uso de remifentanilo en pacientes COVID-19 críticos hospitalizados con ventilación mecánica, según la pregunta PICO (P: Población, I:Intervención, C:Comparador, O: Outcome o desenlaces) priorizada por el grupo de trabajo. La metodología considerada para arribar a la recomendación fue el Marco de Evidencia a la Decisión/Recomendación (EtD) desarrollado por el Grupo de Trabajo GRADE (1,2). ANALISIS: Formulación de la pregunta: En personas con COVID-19 crítico en ventilación mecánica invasiva ¿Qué analgésico opioide endovenoso debe utilizarse: Remifentanilo vs fentanilo? ¿Cuál es la dosis que debe administrarse? Identificación de la evidencia para la pregunta PICO: Se siguieron las orientaciones establecidas en el documento interno de UNAGESP: Orientaciones para el soporte metodológico otorgado al grupo de trab

Uso de dexmedetomidina comparado con lidocaína y fentanilo para destete de ventilación mecánica en pacientes con COVID-19 / Use of dexmedetomidine compared with lidocaine and fentanyl for weaning from mechanical ventilation in COVID-19 patients

INTRODUCCIÓN: Uno de los mayores intereses en el campo de la salud y en torno a la pandemia de COVID-19 es el desarrollo de estrategias para reducir la transmisión de la infección por SARS-CoV-2, incluyendo la protección de los trabajadores de salud, grupo de riesgo frente a la infección por este virus (Ng et al. 2020). La extubación es un procedimiento generador de aerosoles debido a la respuesta refleja del sistema respiratorio durante esta actividad, manifestada como la presencia de tos en algunos pacientes a los que se les realiza destete del ventilador mecánico (Brewster et al. 2020). Realizar la extubación requiere la proximidad de los trabajadores de salud con los pacientes, los cuales, incluyendo los casos de pacientes con COVID-19, suelen seguir siendo infecciosos al momento de la extubación (Brewster et al. 2020, Zhou et al. 2020, Ng et al. 2020), por lo que realizar esta actividad incrementaría la probabilidad de transmisión de esta infección viral. Ante ello, diversos grupos relacionados a la anestesiología señalan como útil el empleo de medicación que reduzca la generación de tos durante la extubación, que, junto a otras medidas de protección, disminuiría la probabilidad de transmisión de la infección por SARS-CoV-2 (Brown et al. 2020, Cook et al. 2020, D'Silva et al. 2020, Tan Li et al 2020). En EsSalud, se dispone de lidocaína y fentanilo, medicamentos descritos en la literatura científica como útiles para reducir la tos en pacientes a los que se les realizará el destete de la ventilación mecánica. Sin embargo, algunos especialistas argumentan que estos agentes sedantes podrían causar depresión respiratoria, retraso en el despertar e incrementar el riesgo de delirio si son administrados por periodos largos. Adicionalmente, los especialistas argumentan que dexmedetomidina es una alternativa que ofrecería la ventaja un despertar más rápido y una menor incidencia de delirio, además de reducir la incidencia de tos durante la extubación, estos efectos facilitarían la extubación del paciente y disminuiría la transmisión del SARS-CoV-2 al equipo médico tratante en la UCI. En ese sentido, el presente documento tuvo como objetivo evaluar la eficacia y seguridad de dexmedetomidina comparado con lidocaína y fentanilo para destete de ventilación mecánica invasiva en pacientes con COVID-19. TECNOLOGÍA DE INTERÉS: Dexmedetomidina es un agonista selectivo de los receptores alfa-2 con efectos ansiolíticos, sedantes (mediados por la inhibición del locus coeruleus, el núcleo noradrenérgico predominante, situado en el tronco cerebral) y analgésicos, produciendo además un efecto simpaticolítico al disminuir la liberación de noradrenalina en las terminaciones nerviosas simpáticas. METODOLOGÍA: Se buscó la evidencia disponible al 24 de agosto del 2020 en las siguientes bases de datos bibliográficas: PubMed, The Cochrane Library y LILACS. Asimismo, se realizó una búsqueda en sitios web pertenecientes a grupos que realizan evaluaciones de tecnologías sanitarias y guías de práctica clínica, incluyendo: The Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH), Scottish Medicines Consortium (SMC), The National Institute for Health and Care Excellence (NICE), Institute for Quality and Efficiency in Healthcare (IQWiG), Haute Authorité de Santé (HAS), Institute for Clinical and Economic Review (ICER) y el portal BRISA (Base Regional de Informes de Evaluación de Tecnologías en Salud de las Américas). Adicionalmente, se realizó búsqueda de evidencia en sitios web de organizaciones internacionales en anestesiología o de instituciones que estén desarrollando protocolos para el manejo de pacientes con COVID-19. RESULTADOS: En la búsqueda de la evidencia no se identificaron estudios que evalúen la eficacia y seguridad de dexmedetomidina, comparado con lidocaína y fentanilo, para el destete de ventilación mecánica invasiva, en pacientes con COVID-19. Sin embargo, se identificaron: tres GPC o consensos de expertos elaborados por la Safe Airway Society, Alfred ICU y la Difficult Airway Society e instituciones colaboradoras; una RS con metaanálisis en red realizada por Tung et al., así como dos ensayos clínicos controlados, aleatorizados (ECA) que no fueron incluidos en la RS. Se debe precisar que esta RS y estos ECA no fueron realizados en la población de interés del presente reporte breve (pacientes con COVID-19); por lo que fueron incluidos como evidencia indirecta. CONCLUSIONES: En el presente documento, se evaluó la mejor evidencia científica disponible hasta la actualidad sobre eficacia y seguridad de dexmedetomidina comparado con lidocaína y fentanilo para destete de ventilación mecánica en pacientes con COVID-19. Se encontraron: tres GPC o consensos de expertos, una RS y dos ECA. La RS y los ECA incluidos aportan al reporte breve como evidencia indirecta; al no haber sido desarrollados en pacientes con COVID-19. Las guías de la Safe Airway Society (SAS), Alfred ICU y de la Difficult Airway Society (DAS) e instituciones colaboradoras que fueron elaboradas para dar recomendaciones para el proceso de extubación en pacientes con COVID-19, hacen mención a dexmedetomidina (SAS, Alfred ICU), opioides como el fentanilo (SAS y DAS) y la lidocaína (SAS, DAS) para reducir la tos durante el proceso de extubación, aunque precisan la ausencia de evidencia sobre el uso de este medicamentos en pacientes con COVID-19, señalando que se debe evaluar el balance riesgo-beneficio para el uso de los mismos. En general, las recomendaciones descritas en estos documentos proceden de consensos por opinión de expertos, y no establecen una preferencia de un medicamento sobre los otros. En cuanto a los resultados de la RS con MA en red de Tung et al., y los ECA de Kothari et al., y Hu et al., no han podido encontrar evidencia que apoye la hipótesis que el efecto de la dexmedetomidina sea superior al de lidocaína y fentanilo sobre el manejo de la tos (esto es, no se encontraron diferencias entre estos). Estos resultados deben ser interpretados con cautela debido a que la población de estudio de los mismos no son pacientes COVID-19. No obstante, la información que proporcionan puede ayudar a tener una idea del efecto que se podría esperar con el uso de cada uno de los medicamentos mencionados, tanto en eficacia como en seguridad. Al respecto, frente a una ausencia de diferencia entre dexmedetomidina en comparación con lidocaína y fentanilo, se tiene evidencia que la primera tiene un mayor riesgo de bradicardia que los dos últimos. Esto se condice con la literatura previa acerca de dicho medicamento (dexmedetomidina), donde además se describe que los adultos mayores y personas con comorbilidades presentan una mayor proporción de eventos de bradicardia atribuibles al uso de dexmedetomidina lo que, siendo que estos grupos poblacionales son los más afectados por COVID-19, sería esperable una mayor presencia de bradicardia como evento adverso en pacientes con COVID-19 que reciben dexmedetomidina, lo que llama a la precaución cuando se considera el uso de esta tecnología en estos pacientes. De este modo, la mejor evidencia disponible a la fecha (24 de agosto del 2020), procedente de tres GPC o consensos de expertos, una RS con metaanálisis en red y dos ECA, apunta a que el balance de riesgo-beneficio del empleo de dexmedetomidina comparado con el uso de lidocaína o fentanilo, en la reducción de la tos durante el destete de ventilación mecánica en pacientes con COVID-19 es de alta incertidumbre, especialmente por el hecho que la dexmedetomidina está asociada a un mayor riesgo de reacciones adversas frente a los otros dos medicamentos, especialmente en lo referente a bradicardia. Por ello, con este cuerpo de evidencia, el IETSI no ha encontrado sustento técnico que pueda apoyar una recomendación a favor del uso de dexmedetomidina por sobre el de lidocaína o fentanilo en pacientes COVID-19 para reducir la tos al momento de la extubación.

Síntesis rápida de evidencia: ventilación prona en síndrome de distrés respiratorio agudo y COVID-19 / Use of ultraviolet light to disinfect hospital environments or surfaces in the context of SARS-CoV-2

INTRODUCCIÓN: La actual pandemia de COVID-19 esta presentando un grave problema de salud pública, debido a su impacto tanto en la salud como en la economía de los ciudadanos. Si bien esta enfermedad se puede presentar de manera leve o inclusive asintomática, aproximadamente el 17% de los pacientes pueden llegar a presentar edema pulmonar, falla multiorgánica, y síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA), lo que amerita una suplementación de oxigeno invasiva. El síndrome de distrés respiratorio agudo se define a traves de los criterios de Berlin, la cual aborda dimensiones como el tiempo, imagen de tórax, origen del edema, y la oxigenación. Se ha registrado que el 10% de los pacientes que ingresan a UCI pueden presentar SDRA, puediendo ser producido por sepsis y neumonía, con una mortalidad que varía entre el 30% y 40. Debido a la alta mortalidad en los pacientes que desarrollan SDRA, se ha evaluado la posibilidad de complementar el tratamiento estándar, basado en una ventilación mecánica a presión positiva, con otras forma posible para poder mejorar la oxigenación y sobrevivencia de los pacientes, en este caso surge la ventilación prona como una medida de bajo costo probablemente efectiva. La ventiación prona se basa en colocar al paciente en decúbito prono para mejorar el reclutamiento de las regiones dorsales pulmonares, aumentar el volumen final espiratorio, aumentar la expansión de la pared torácica, disminuir el shunt alveolar, y mejorar el volumen tidal. Ante la necesidad de establecer estrategias efectivas para mejorar la supervivencia en los pacientes COVID-19 que desarrollan SDRA, se realiza la presente síntesis rápida de evidencia sobre los artículos publicados que evalúen la efectividad y seguridad de la ventilación prona en los pacientes de SDRA, por cualquier etiología, y por COVID 19. MÉTODOS: Criterios de Elegibilidad: Criterios de Inclusion: Relacionados con el tema a tratar: Ventilación Prona en Síndrome de Distrés Respiratorio Agudo y/o COVID-19. En población Adulta. Tipos de estudio: Revisiones sistemáticas con o sin meta-análisis, y estudios observacionales. Idioma: Aquellos publicados en inglés, español. Publicados en los últimos 5 años. Criterios de Exclusion: Tipo de estudio: cartas al director, editoriales, comentarios, fichas técnicas e informes breves. RESULTADOS: Busqueda Bibliografica: Para la PICO 1 se identificó 56 revisiones sistemáticas (RS) publicadas como artículos científicos, de los cuales se excluyeron 27 mediante título y abstract por no abordar los criterios de la pregunta PICO, quedando un total de 29 RS. De estas se excluyeron 23, debido a que tuvieron un fecha de búsqueda de estudios mayor de 5 años, incluyéndose sólo 6 RS. Para la PICO 2 inicialmente se realizó una búsqueda de revisiones sistemáticas, dentro de la cual no se identificó algún estudio que repondiera a la pregunta planteada, por lo que se procedió a realizar la búsqueda de estudios primarios. En ella se identificaron 39 estudios primarios, de los cuales se excluyeron 32 mediante título y abstract, por no abordar los criterios de la pregunta PICO, quedando un total de 6 estudios. De estos se excluyeron 4 debido a que no hacían las comparaciones entre la intevención y comparador o correspondían a un reporte de caso. Finalmente se incluyó sólo 2 estudios observacionales para la síntensis de evidencia. Evaluacion de Calidad: Se realizó una evaluación de la calidad de las revisiones sitemáticas utilizando la herramienta AMSTAR-2. De las 6 evaluadas, 1 tuvo una confianza alta, 3 moderada, y 2 tuvieron confianza baja o criticamente baja. Así mismo, la evaluación de los estudios no experimentales se realizó mediante el instrumento ROBINS-I, donde se evidenció un alto riesgo de sesgo para ambos estudios incluídos. Estudios que Evaluan Pacientes con Sdra y uso de Ventilación Prona: Para la PICO 1 se incluyeron seis revisiones sistemáticas, de las cuales sólo se selecionaron dos para la síntesis de evidencia, debido a que realizaban un análisis más complejo que abordaba la comparación de la ventilación prona con todas las estrategias ventilatorias. Se seleccionaron la RS con network meta-analisis de Wang 2016 (5) y Aoyama 2019. CONCLUSIONE: Pacientes con Sdra y uso de Ventilación Prona: El uso de la ventilación prona en SDRA tiene una base científica bastante grande, la cual se ha venido desarrollando y actualizando con el tiempo, que sugieren beneficios en aspectos de mortalidad frente a otras terapias ventilarias o en combinaciones. Se concluye que la ventilación prona disminuye la mortalidad a los 28 días efectividad cuando se compara con VMO ECMO y LPV en pacientes con SDRA moderado a severo y SDRA severo, respectivamente (evita 170 y 124 muertes más en 1000 pacientes, respectivamente). Así mismo, al combinar estrategias, la LVT+FiO2-HPEEP más la posición prona es considerada como una posible estrategias de ventilación óptima para pacientes con SDRA. No existe diferencias estadísticamente signficativas entre el uso de ventilación prona y otras estrategias de ventilación en cuanto a la seguridad para el riesgo de barotrauma en pacientes con SDRA. Los estudios seleccionados no han abordado otros outcomes de seguridad como las úlceras por presión y las movilizaciones del tubo orotraqueal, las cuales son las complicaciones más frecuentes reportadas en los pacientes que utilizan ventilación prona. Sólo un estudio ha diferenciado según la severidad del SDRA, incluyendo pacientes con SDRA de severidad moderada a severa y severa. Sin embargo, en ambos casos tuvieron una mayor proporción estudios con pacientes con SDRA severo. Por lo que es necesario la realización de futuros estudios que aborden o que hagan distinción de los resultados según subgrupos de severidad. Pacientes con Covid-19 y uso de Ventilación Prona: No se han encontrado ensayos clínicos aleatorizados que aborden la efectividad el uso de ventilación prona en pacientes COVID-19. Se han identificado dos estudios primarios tipo series de casos que han evaluado los cambios en la saturación de oxígeno, PaO2/FiO2, y compliance pulmonar antes y posterior al uso ventilación de prona. Los estudios incluidos presentan algunas limitaciones como que no han abordado outcomes de seguridad (como eventos adversos, etc.), presentan un alto riesgo de sesgo general, y sólo han includio muestras pequeñas de pacientes (<100 participantes). Así mismo, no han realizado un análisis estadístico ajustado por confusores. Ambos estudios sólo han reportado sus resultados descriptivamente, y en un caso se ha realizado una prueba de hipótesis. Con la evidencia disponible no es posible determinar la eficacia ni la seguridad del uso de la ventilación prona en pacientes con COVID-19.

Posicionamento en prono en infección por COVID-19 / Prone positioning in COVID-19 infection

CONTEXTO CLÍNICO: La enfermedad por el Coronavirus 2019 (COVID­19, por su sigla en inglés Coronavirus Disease 2019) es una enfermedad respiratoria de humanos producida por un nuevo coronavirus identificado con la sigla SARS-CoV-2. TECNOLOGÍA: La ventilación en decúbito prono o ventilación en prono se refiere a la ventilación mecánica brindada a los pacientes que se encuentran en posición prono ("boca abajo"). El posicionamiento de estos pacientes en prono requiere de la coordinación de entre 5 y 6 integrantes de los cuales uno debe ser un terapista respiratorio (kinesiólogo respiratorio) el cual debe asegurar la estabilidad de tubo endotraqueal y un medico clínico experimentado que pueda re intubar al paciente de ser necesario. Si bien esta técnica no requiere de monitoreo adicional, se debe evaluar con mayor frecuencia el manejo de las secreciones y la necesidad de aspiraciones endotraqueal ya que puede aumenta la cantidad de secreciones. OBJETIVO: El objetivo del presente informe es evaluar la evidencia disponible acerca de la eficacia y seguridad de la ventilación en decúbito prono en el tratamiento de la infección por COVID-19. MÉTODOS: Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas, en buscadores genéricos de internet, y financiadores de salud. Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas (RS), ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECAs), evaluaciones de tecnologías sanitarias (ETS), evaluaciones económicas y guías de práctica clínica (GPC) y recomendaciones de diferentes sistemas de salud. CONCLUSIONES: Evidencia de muy baja calidad proveniente de series de casos y un estudio observacional no permite determinar al eficacia y seguridad del posicionamiento en prono en pacientes con COVID-19 y insuficiencia respiratoria aguda con o sin ventilación mecánica invasiva. Podría mejorar la oxigenación, pero es menos claro su efecto en mortalidad, tiempo de ventilación mecánica, tiempo de internación o en la tasa de pacientes intubados en el caso de pacientes sin ventilación mecánica. No hay información sobre posibles efectos adversos como obstrucción del tubo endotraqueal y úlceras por presión. Instituciones como el Ministerio de Salud de Argentina, la Organización Mundial de la Salud, o Institutos Nacionales de Salud de Estados Unidos, entre otras, recomiendan considerar el posicionamiento prono en pacientes con síndrome de distrés respiratorio agudo, moderado o severo por COVID-19 en ventilación mecánica. En el caso de posicionamiento en prono en pacientes sin ventilación mecánica invasiva, instituciones como Institutos Nacionales de Salud de Estados Unidos, la Sociedad Argentina de Terapia Intensiva y otras instituciones nacionales e internacionales, no mencionan su uso en pacientes con COVID-19. La Organización Mundial de la Salud considera su uso solo en protocolos de investigación para establecer su seguridad y eficacia e Institutos Nacionales de Salud de Estados Unidos considera esta intervención para mejorar la oxigenación en pacientes con hipoxemia refractaria, con el objetivo de retrasar el inicio de la ventilación mecánica invasiva, o cuando la misma está contraindicada. Al momento de realizar este documento es muy alta la incertidumbre asociada a la eficacia y seguridad del posicionamiento en prono para el tratamiento de la infección por COVID-19, debido a que la evidencia disponible es de muy baja calidad, y esto impide arribar a conclusiones firmes. Es importante tener en cuenta que se encuentran en curso más de 50 estudios por lo que puede ser que la incertidumbre actualmente existente se reduzca en el corto a mediano plazo.

Convertir equipos de anestesia en ventiladores mecanicos / Convert anesthesia equipment into mechanical ventilators

INTRODUCCIÓN. El 11 de marzo de 2020, la Organización Mundial de la Salud (OMS) declaró la pandemia de COVID-19. Alrededor del mundo se han incorporado diversas estrategias para evitar la propagación de la enfermedad; así como para tratar a los pacientes que ya adquirieron la enfermedad. A pesar de las medidas establecidas, el número de casos sigue en aumento, lo cual se traduce en una mayor necesidad de recursos para tratar a dichos pacientes. Entre estos recursos se encuentran los ventiladores mecánicos, equipos necesarios para tratar a los pacientes con enfermedad respiratoria severa y que requieren de soporte ventilatorio, muchas veces prolongado. Ante el incremento sostenido de pacientes que requieren ventilación mecánica, la demanda de los ventiladores se ha incrementado; sin embargo la poca oferta y la coyuntura actual de adquisición de dichos equipos representan un problema para los establecimientos de salud. Ante esta problemática, algunos autores han sugerido modificar los equipos de anestesia para que puedan se

Uso de ventilacion multiple con un solo ventilador / Use of multiple ventilation with a single fan

INTRODUCCIÓN: La pandemia del COVID-19 representa un reto no precedente para todos los sistemas de salud en el mundo. En el Perú, se prevé una limitación en la disponibilidad de recursos médicos conforme se incremente el número de afectados, así como de su severidad. Entre estos recursos importantes se incluyen los ventiladores mecánicos, necesarios en el tratamiento de esta enfermedad con compromiso respiratorio significativo. Una medida importante es optimizar el uso de los ventiladores mecánicos mediante la cancelación de las cirugías electivas y la adquisición de más unidades. Sin embargo, estas medidas no parecen que sean suficientes y por ello varios centros en el mundo contemplan el uso de un ventilador en más de un paciente. A continuación, se expone la información disponible de esta técnica y su relevancia en el contexto nacional. OBJETIVO: Determinar si era posible modificar de manera rápida un ventilador en la emergencia para ser usado por cuatro pacientes de manera simultánea. Se usó el ventilador (840 Series Ventilator; Puritan-Bennett) y se agregaron en paralelo los simuladores de pulmones hasta que el ventilador estuviera ventilando el equivalente a cuatro adultos. RESULTADOS: En control de presión (25 mm H2O), el VT promedio fue de 1,884 ml (aproximadamente 471 ml por simulador de pulmón) con un promedio de 30.2 L/min (7.5 L/min por simulador de pulmón). En control por volumen (2 L), el promedio de la presión pico fue 28 cm H2O y la ventilación por minuto fue 32.5 L/min total (8.1 L/min/ simulador de pulmón). Este fue un estudio piloto realizado en un simulador y por ello solo se pudo demostrar la física de la ventilación. No se pudo evaluar si la oxigenación era adecuada ni el potencial daño pulmonar asociado con la ventilación. Se presume que la ventilación era igual para todos los simuladores de pulmón y con supuesta respuesta fisiológica pulmonar normal. Se destacó que existen puntos importantes por resolver relacionados con la fisiopatología pulmonar. Por ejemplo, un paciente con asma y con mayor resistencia puede no recibir igual ventilación con este sistema. Igualmente, se desconoce cuál fue el volumen entregado a los pulmones de prueba de manera individual y se mencionó que el desarrollo de técnicas de medición cuantitativas del VT individual transferido podrían incrementar los esfuerzos de la investigación. ANÁLISIS: El interés en ventilar múltiples pacientes con un ventilador ha sido un concepto estudiado por varios investigadores con el propósito de expandir el acceso a ventiladores mecánicos en épocas de un incremento de esta necesidad y poca disponibilidad. La situación actual de la pandemia del COVID­19 representa una situación de crisis de mayor magnitud que ha hecho resurgir el concepto de la ventilación múltiple. Este concepto fue inicialmente estudiado por Neyman et al en 2006, el cual fue un estudio piloto que mostro únicamente los conceptos físicos de la ventilación en simuladores simples de pulmón. No brindo información útil del manejo de la ventilación como el volumen tidal (VT) en cada pulmón y las presiones. Posteriormente, Paladino et al en 2013 replico el estudio en ovejas de 70 kilos cada uno y completamente sedadas. Aunque reportaron que las ovejas permanecieron hemodinámicamente estables (medidos con presión arterial y frecuencia cardiaca), se observaron cambios en el intercambio de gases (hipoxemia e hipercarbia) que requirieron constantes cambios de postura de las ovejas a fin de normalizarlas. Posteriormente, Branson et al 2012 mostro en un estudio que utilizo modelos de pulmón, que el VT variaba según cambios en características del modelo pulmonar, específicamente la resistencia y la compliance. El avance del desarrollo de este concepto a puesto al descubierto los problemas y limitaciones de esta técnica. Recientemente, varias organizaciones americanas relacionadas con cuidados críticos, anestesiología y neumología, han manifestado su posición de no recomendar el uso de la ventilación múltiple con un solo ventilador debido a problemas fisiológicos, técnicos y de seguridad. Entre las razones más importantes señaladas destaca que con el equipo disponible es imposible el manejo individual de cada paciente; que, aunque pacientes con características semejantes hayan iniciado la ventilación mecánica, el proceso de recuperación o deterioro clínico puede diferir entre ellos, situación que amerita ajustes individualizados de la mecánica ventilatoria. Respecto a este aspecto, no existe en la actualidad elementos de monitoreo individual; todos las alarmas y parámetros de ventilación indicados, corresponden al promedio de los pacientes. El incremento de más circuitos puede agregar más errores en el manejo del ventilador y se requiere de monitoreo externo adicional ya que el ventilador monitorea la presión y los volúmenes promedio y no de cada uno. Al compartir un mismo ventilador existe alto riesgo de contaminación cruzada y la eficacia de los filtros no está demostrada en caso de ventilación múltiple. Por último, ante la eventualidad de un paro cardiaco en un paciente, se requiere retirar la ventilación de los demás pacientes y con cuidado de no generar aerosoles del virus y poner en riesgo al personal de la salud. Igual, tomando las precauciones, esta parada de la ventilación podría alterar la dinámica de la oferta ventilatoria a los otros pacientes Finalmente, existen problemas éticos. Si bien el ventilador puede salvar la vida de un paciente, usándolo con más de un paciente se aumenta el riesgo de falla de un tratamiento crítico en todos ellos. Esta situación impone una enorme carga en el médico tratante que debe decidir en ofrecer una técnica que puede salvar la vida a un paciente rescatable o someter a más pacientes a un tratamiento deficiente y consecuentemente la muerte. CONCLUSIONES: El ensayo animal de Paladino et al usaron 4 ovejas anestesiadas y observaron diferencias en el intercambio de gases, a pesar de la ausencia de enfermedad pulmonar. Se observaron hipoxemia e hipercarbia cada hora y los animales tuvieron que ser cambiados de posición con el fin de ofrecer una ventilación más uniforme. Limitaciones al concepto son numerosos. Ellos incluyen a la incapacidad de monitorear a los sujetos de manera individual; incapacidad de proveer oxigeno inspirado separado, VT y PEEP basados en la patología pulmonar; riesgo de contaminación cruzada en infecciones febriles y la necesidad de entrenamiento de personal en la nueva metodología. Los métodos para implementar la ventilación múltiple señalados requieren que se cumplan condiciones específicas que incluyen un centro altamente especializado con disponibilidad de especialistas, así como con capacidad de inversión en otros aspectos como acondicionamiento de espacios, adquisición de material extra con el objeto de mejorar el monitoreo, entrenamiento de personal, disponibilidad de personal calificado las 24 horas y siete días a la semana. Además, solo estaría indicado cuando se hayan agotado todas las posibilidades incluyendo el bolseo manual y solo podría ser utilizado por un breve tiempo para luego pasar a un ventilador individual. Éticamente, se debe reconocer que la estrategia de un ventilador compartido no es una práctica de cuidado médico estándar. Aunque el sentimiento de enfrentar una situación de crisis como el de la pandemia del COVID-19 parece loable, la información disponible revela problemas e incertidumbres que en vez de salvar la vida de un paciente se ponga en riesgo a todos los pacientes conectados al ventilador compartido. Así, con la información técnica al momento disponible, no es posible sustentar una recomendación a favor de ventilador compartido para tratar pacientes COVID-19.

Análisis de costo-efectividad del clorhidrato de dexmedetomidina comparada con propofol y midazolam para la sedación ligera a moderada de adultos con ventilación mecánica invasiva en unidades de cuidado intensivo de Colombia / Cost-effectiveness analysis of dexmedetomidine hydrochloride compared to propofol and midazolam for mild to moderate sedation of adults with invasive mechanical ventilation in intensive care units in Colombia

Problema de investigación: Analizar los costos y la efectividad del clorhidrato de dexmedetomidina, propofol y midazolam para pacientes que requieren ventilación mecánica y sedación ligera a moderada en la Unidad de Cuidados Intensivos en Colombia. Tipo de evaluación económica: Análisis de costo-efectividad. Población objetivo: Pacientes adultos (hombres y mujeres) que requieren ventilación mecánica y sedación ligera-moderada en la Unidad de Cuidados Intensivos en Colombia. Se delimitó la población a aquellos pacientes que requieren ventilación mecánica invasiva, debido a que la ventilación mecánica no invasiva por lo general no requiere sedación. Se excluyeron pacientes con enfermedad cardíaca, trastornos neurológicos agudos y graves, y pacientes que requieren procedimientos colon-rectales. Intervención y comparadores: I: clorhidrato de dexmedetomidina, C: propofol y midazolam. Horizonte temporal: Se empleó un horizonte temporal de 15 días, tomando en cuenta la disponibilidad de evidencia de efectividad y seguridad y las recomendaciones de los expertos clave durante la socialización y discusión. Perspectiva: La del Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS). Tasa de descuento: No se requiere. Estructura del modelo: Se estructuró un árbol de decisión, que incluye los eventos generadores de costos basados en el curso clínico de la condición de salud objeto de la evaluación. Fuentes de datos de efectividad y seguridad: Ensayos clínicos y meta-análisis. Desenlaces y valoración: Días de estancia en la Unidad de Cuidados Intensivos. Costos incluidos: Costo de medicamentos para el tratamiento, Costo relacionados al manejo de eventos adversos, Costo de procedimientos e insumos. Fuentes de datos de costos: SISMED, Manual tarifario ISS 2001 y SOAT 2015. Resultados del caso base: El clorhidrato de dexmedetomidina resulta ser una estrategia dominante, es decir que resulta menos costosa y más efectiva, con una estancia en UCI menor frente a la de propofol y idazolam con un costo esperado por estancia en UCI durante 15 días de $10.972872 frente a $11.032.746 y 11.116.602 respectivamente por cada paciente que requiere VM invasiva y sedación ligera a moderada. Análisis de sensibilidad: El análisis de sensibilidad univariado muestra que los resultados son robustos (cuando se pusieron a variar los parámetros entre sus valores mínimos y máximos) y que el clorhidrato de dexmedetomidina es una estrategia que siempre es dominante sobre los otros medicamentos incluidos en este estudio. Conclusiones y discusión: Desde la perspectiva del sistema general de seguridad social en \r\nsalud en Colombia, el clorhidrato de dexmedetomidina comparada con propofol y midazolam, para la sedación ligera a moderada de pacientes mayores de 18 años de edad con ventilación mecánica invasiva en unidades de cuidado intensivo, es una tecnología dominante, al asociarse con una estancia más corta en dicho servicio, indicando que sería una alternativa ahorradora para el país.(AU)

Eficácia e segurança da ventilação mecânica domiciliar para o tratamento de pacientes com insuficiência respiratória / Efficacy and safety of noninvasive home mechanical ventilation for the treatment of patients with respiratory insufficiency / Eficacia y seguridad de la ventilación mecánica domiciliaria para el tratamiento de pacientes con insuficiencia respiratoria

TECNOLOGIA: Ventilação mecânica não invasiva domiciliar. INDICAÇÃO: Uso em pacientes com insuficiência respiratória. CARACTERIZAÇÃO DA TECNOLOGIA: A ventilação mecânica se faz através da utilização de aparelhos que, intermitentemente, insuflam as vias respiratórias com volumes de ar. Atualmente, encontram-se disponíveis dois aparelhos ventilatórios no Sistema Único de Saúde para atendimento domiciliar à pacientes com insuficiência respiratória: CPAP (Ventilação de pressão positiva contínua na via aérea) e BiPAP (Ventilação com pressão positiva nas vias aéreas em dois níveis). PERGUNTA: A ventilação mecânica domiciliar é eficaz e segura para o tratamento de pacientes com insuficiência respiratória? BUSCA E QUALIDADE DAS EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS: Foram pesquisadas as bases de dados The Cochrane Library (via Bireme), Medline (via Pubmed), LILACS e Centre for Reviews and Dissemination (CRD). Foram incluídas revisões sistemáticas (RS) e ensaios clínicos randomizados (ECR) que avaliaram a eficácia e segurança da ventilação mecânica domiciliar em pacientes com insuficiência respiratória. Foram avaliados estudos que comparassem tipos de ventilação mecânica não invasiva domiciliar (CPAP e BiPAP) ou ventilação mecânica não invasiva domiciliar e ventilação mecânica não invasiva hospitalar ou terapia padrão. A qualidade das RS foi avaliada segundo o sistema GRADE, e os ECR pelo GRADE modificado. RESUMO DOS RESULTADOS DOS ESTUDOS SELECIONADOS: Foram selecionados quatro ECR e uma RS, cuja qualidade variou de baixa a moderada. Cinco estudos avaliaram eficácia e dois estudos, segurança. Os estudos demonstraram que não houve diferença estatisticamente significante para a maioria dos desfechos de eficácia (pressão arterial de oxigênio, pressão arterial de gás carbônico, pH, saturação de oxigênio, concentração de bicarbonato) para as comparações CPAP versus BiPAP, ventilação mecânica não invasiva (VMNI) domiciliar versus VMNI hospitalar; BiPAP versus terapia padrão (não relatada pelo estudo); e VMNI associada a terapia padrão versus terapia padrão sozinha (suplementação de oxigênio, broncodilatadores, teofilina e corticosteroides). Somente houve diferenças estatisticamente significantes favorecendo o BiPAP no desfecho pressão arterial de oxigênio, contra a terapia padrão; e reincidência de insuficiência respiratória aguda hipercápnica e índice de qualidade do sono, contra CPAP. Em relação as características basais, verificou-se que a ventilação mecânica não invasiva domiciliar melhorou os parâmetros clínicos dos pacientes (pressão de gás carbônico, pressão arterial de oxigênio, saturação de oxigênio, concentração de bicarbonato) entre 3 e 12 meses de acompanhamento, o que é sugestivo de eficácia. Foram observados mais eventos adversos com BiPAP na comparação com CPAP. Os eventos adversos mais observados foram congestão nasal e desconforto, sendo observado apenas um evento adverso grave (não especificado) em um estudo. RECOMENDAÇÕES: Com base nas evidências científicas mais recentes disponíveis, recomenda-se fracamente a favor da tecnologia avaliada. Salienta-se que as tecnologias CPAP e BIPAP já são disponibilizadas pelo SUS no Brasil, bem como o serviço de acompanhamento clínico domiciliar, previstos na Relação Nacional de Ações e Serviços de Saúde (RENASES). Não foi encontrado resultado sobre mortalidade com uso destes equipamentos versus a terapia padrão. Evidencias encontradas revelaram superioridade do BiPAP frente ao CPAP, com relação a insuficiência respiratória aguda e índice de qualidade do sono de Pittsburgh. Ambas as tecnologias não são recomendadas para pacientes incapazes de mobilizar secreções e de manter a permeabilidade da via aérea superior e a integridade dos mecanismos de deglutição.(AU)

TECHNOLOGY: Noninvasive home mechanical ventilation. INDICATIONS: Use in patients with respiratory failure. TECHNOLOGY CHARACTERIZATION: Mechanical ventilation is achieved through the use of devices that intermittently inflate the airway with air volumes. Currently, there are two ventilation devices available in the Unified Health System for home care to patients with respiratory failure: CPAP (Continuous Positive Airway Pressure) and BiPAP (Bilevel Positive Pressure Airway). QUESTION: Is home mechanical ventilation effective and safe for treating patients with respiratory failure? SEARCH AND QUALITY OF SCIENTIFIC EVIDENCE: We searched the Cochrane Library (via Bireme), Medline (via Pubmed), LILACS and Centre for Reviews and Dissemination (CRD). Systematic reviews (RS) and randomized controlled trials (RCTs) were included. Studies evaluated the efficacy and safety of noninvasive home mechanical ventilation in patients with respiratory failure. Studies comparing types of noninvasive home mechanical ventilation (CPAP and BiPAP) or noninvasive home mechanical ventilation and hospital noninvasive mechanical ventilation or standard therapy were evaluated. The quality of the RS was evaluated according to the GRADE system, and the ECR by the modified GRADE. SUMMARY OF THE RESULTS OF THE SELECTED STUDIES: We selected four ECR and RS, whose quality ranged from low to moderate. Five studies evaluated efficacy and two studies safety. Studies have shown that there were no statistically significant difference for most efficacy outcomes (arterial oxygen pressure, arterial carbon dioxide pressure, pH, oxygen saturation, bicarbonate concentration) between CPAP and BiPAP, noninvasive home mechanical ventilation and hospital noninvasive mechanical ventilation, BiPAP and usual care, noninvasive mechanical ventilation plus usual care and usual care alone. Only statistically significant differences favoring the BiPAP in outcome arterial oxygen pressure, against the usual therapy and recurrence acute hipercapnic respiratory failure and sleep quality score, against CPAP. Regarding the baseline characteristics, the noninvasive home mechanical ventilation improved clinical parameters of patients (carbon dioxide pressure, arterial oxygen pressure, oxygen saturation, bicarbonate concentration) between 3 and 12 months follow-up, which is suggestive of efficacy. In the studies it was observed more adverse events with BiPAP than with CPAP. The most frequent adverse events were nasal congestion and discomfort, being observed only one serious adverse event (not specified) in one study. RECOMMENDATIONS: Based on the latest scientific evidence available, we weakly recommended the use of the evaluated technology. We emphasize that the CPAP and BiPAP technologies are already provided in Brazil by the Unified Health System, as well as the home monitoring service as provided for in the National List of Health Actions and Services (RENASES, Relação Nacional de Ações e Serviços de Saúde). We found no results on mortality with the use of these devices versus standard therapy. Evidence found revealed superiority of BiPAP against the CPAP, with respect to acute respiratory failure and Pittsburgh Sleep Quality Index scores. Both technologies are not recommended for patients unable to mobilize secretions and maintain patency of the upper airway and integrity of swallowing mechanisms.(AU)

TECNOLOGÍA: La ventilación mecánica no invasiva (VMNI) domiciliaria. INDICÁCION: El uso en pacientes con insuficiencia respiratoria. CARACTERIZACIÓN DE LA TECNOLOGÍA: La ventilación mecánica se logra mediante el uso de dispositivos que intermitentemente se inflan las vías respiratorias con volúmenes de aire. Actualmente, hay dos dispositivos de ventilación disponibles en el Sistéma Único de Salud para la atención domiciliaria a pacientes con insuficiencia respiratoria: CPAP (ventilación con presión positiva continua en la vía aérea) y BiPAP (ventilación con presión positiva de dos niveles). PREGUNTA: La ventilación mecánica casa es eficaz y segura para el tratamiento de pacientes con insuficiencia respiratoria? BÚSQUEDA Y CALIDAD DE LA EVIDENCIA CIENTÍFICA: se realizaron búsquedas en The Cochrane Library (vía Bireme), Medline (por medio de Pubmed), LILACS y Centre for Reviews and Dissemination (CRD). Se inluyeron revisiones sistemáticas (RS) y ensayos controlados aleatorios (ECA). Estos estudios evaluaron la eficacia y seguridad de la ventilación mecánica no invasiva en pacientes con insuficiencia respiratoria. Se evaluaron los estudios que comparan los tipos de ventilación mecánica no invasiva (CPAP y BiPAP) o ventilación mecánica no invasiva domiciliaria y ventilación mecánica no invasiva hospitalar o la terapia estándar. La calidad de los RS se evaluó de acuerdo con el sistema GRADE, y el ECR por el GRADE modificado. RESUMEN DE LOS RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS SELECCIONADOS: Hemos seleccionado cuatro ECR y una RS, cuya calidad variaron de baja a moderada. Cinco estudios de eficacia y dos estudios de seguridade evaluados. Los estudios han demostrado que no hubo diferencias estadísticamente significativas para la mayoría de los criterios de valoración de eficacia (la presión arterial de oxígeno, la presión arterial de dióxido de carbono, el pH, la saturación de oxígeno, la concentración de bicarbonato) para las comparaciones CPAP y BiPAP, ventilación mecánica no invasiva (VMNI) domiciliaria y VMNI hospitalar, BiPAP y terapia estándar, VMNI asociado con terapia estándar y terapia estándar sola. Los estudios encontraron diferencias estadísticamente significativas a favor del BiPAP para la presión arterial de oxígeno contra la terapia habitual y; a favor do BiPAP para hipercapnia aguda respiratoria recurrente y puntuación de la calidad del sueño contra CPAP. Relativo a las características basales, se observó que la ventilación mecánica no invasiva domiciliaria mejora los parámetros clínicos de los pacientes (presión de dióxido de carbono, la presión arterial de oxígeno, la saturación de oxígeno, concentración de bicarbonato) entre 3 y 12 meses de seguimiento, que es sugerente de eficacia. Se observaron más eventos adversos en BiPAP in comparación con CPAP. Los eventos adversos más frecuentes fueron la congestión nasal y malestar, observándose sólo un evento adverso grave (no especificado) en un estudio. RECOMENDACIONES: Basado en los últimos datos científicos disponibles, se recomienda débilmente a favor de la tecnología evaluada. Tenga en cuenta que las tecnologías de CPAP y BiPAP ya se han proporcionado en Brasil por el Sistéma Único de Salud, así como el servicio de monitoreo domiciliario previsto en la Lista Nacional de Acciones y Servicios de Salud (RENASES, Relação Nacional de Ações e Serviços de Saúde). No se encontraron resultados en la mortalidad con el uso de estos equipos frente a la terapia estándar. La evidencia encontrada reveló superioridad de BiPAP frente de la CPAP, con respecto a la insuficiencia respiratoria aguda y el nivel de calidad del sueño de Pittsburgh. Ambas tecnologías no se recomiendan para los pacientes incapaces de movilizar las secreciones y mantener la permeabilidad de la vía aérea superior y la integridad de la deglución mecanismos.(AU)